اطلاعات
شناسایی
بیمار
کد بیمار
*
نام و نام خانوادگی
*
شماره موبایل
*
کد ملی
*
جنسیت
خانم
آقا
تاریخ تولد
*
نوع سرطان
مرحله بیماری
محل رادیوتراپی:
نوع درمان:
تاریخ شروع درمان:
جلسه چندم درمان:
ارزیابی
کلی
حال
عمومی
بیمار
حال عمومی
خوب
متوسط
بد
تغییر نسبت به تماس قبلی
بهتر
بدون تغییر
بدتر
توان انجام فعالیتهای روزمره
کامل
محدود
ندارد
خستگی
و
سطح
انرژی
آیا بیمار احساس خستگی غیرعادی دارد
خیر
خفیف
متوسط
شدید
آیا خستگی باعث کاهش فعالیت روزانه شده است
بله
خیر
درد
آیا بیمار درد دارد؟
بله
خیر
محل درد:
شدت درد
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
آیا درد با دارو کنترل میشود
خیر
بله
غربالگری
علائم
عمومی
تهوع یا استفراغ
دارد
ندارد
بی اشتهایی
دارد
ندارد
سرگیجه یا ضعف
دارد
ندارد
تغییر وزن محسوس
دارد
ندارد
تغذیه
و
دریافت
مایعات
وضعیت اشتها
طبیعی
کاهش یافته
بسیار کم
میزان مصرف مایعات
کافی
ناکافی
مشکل در بلع یا خوردن غذا؟
بله
خیر
وضعیت
گوارشی
و
دفع
یبوست
اسهال
ثبت اطلاعات